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1.ご利用状況
◆レンタル彼女PREMIUMでデートを利用したことがありますか? (必須)
◆ご希望のタレントとは事前にテレフォン利用の打合せをしていますか? (必須)
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2.お申込内容
◆ご希望のタレントをお選びください。 (必須)
・第一希望 
・第二希望 

※第一希望タレントの予定が空いていない場合、第二希望でご案内いたします。

◆ご希望の日時をお選びください。 (必須)
・第一希望
月  日  時  分~
・第二希望
月  日  時  分~
・第三希望
月  日  時  分~

※複数の希望日時を頂けるとタレントへのお申込みが確定しやすくなります。

◆ご希望の日時以外でも通話可能な日時はありますか? (必須)
◆ご希望の通話時間数をお選びください。 (必須)

※通話時間は、当日の雰囲気次第で延長も可能です。

◆お支払方法をお選びください。 (必須)

※事後支払いは身分証の提示が必須となります。
※お申込対応日とデート日が同じ場合、事後支払いのみとなります。

3.タレントとお話したいこと

(例)趣味,相談,「レンタル彼女PREMIUM」をご利用する前に聞いておきたいこと。

①質問・話したいこと ※必須
②質問・話したいこと
③質問・話したいこと
4.お客様情報
◆お名前(ニックネーム可) ※必須
◆Skype ID ※必須

通話はSkypeを使用致します。(登録無料)⇒ http://www.skype.com/ja/

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◆メールアドレス(確認用) ※必須
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◆お住まいの地域(都道府県) ※必須
◆レンタル彼女PREMIUMをどこで知りましたか。(複数回答可)
5.事務局やタレントへの伝達事項などがあればご記入ください。
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